의료비 부담이 커서 걱정이신가요? 매달 병원비가 수만 원씩 나가는데 어떻게 돌려받을 수 있는지 궁금하셨을 겁니다. 특히 의료급여 수급자라면 본인부담금 보상금과 상한제라는 두 가지 제도를 잘 활용해야 하는데, 이름도 비슷하고 내용도 헷갈려서 어느 것을 신청해야 할지 막막하죠.
보상금과 상한제는 완전히 다른 기준으로 작동하는 별개의 제도입니다. 1종 수급자는 매월 2만원, 2종 수급자는 매월 20만원을 기준으로 보상금을 받고, 상한제는 1종은 매월 5만원, 2종은 연간 80만원 기준으로 적용됩니다. 이 글에서는 두 제도의 정확한 차이와 본인에게 맞는 혜택을 놓치지 않는 방법을 알려드리겠습니다.
목차
의료급여 본인부담 보상금 기준
의료급여 본인부담 보상금은 매달 병원비가 일정 금액을 넘었을 때 그 초과분의 절반을 돌려받는 제도입니다. 1종과 2종 수급자 모두 받을 수 있지만, 기준 금액과 돌려받는 비율이 다르기 때문에 본인이 어느 유형인지 먼저 확인해야 합니다.
1종 수급자 보상금 지급 조건
1종 수급자는 매 1개월 동안 본인부담금이 2만원을 초과하고 5만원 이하인 경우에 보상금을 받습니다. 예를 들어 한 달 병원비로 3만원을 냈다면 2만원을 뺀 1만원의 50%인 5천원을 돌려받는 방식입니다. 2025년 12월 31일까지는 '매 30일' 기준이었지만, 2026년 1월 1일 이후 진료분부터는 '매 1개월(1일~말일)' 기준으로 변경되었습니다.
입원비뿐 아니라 외래 진료비와 약제비도 모두 합산되므로, 여러 병원을 다녔더라도 그달의 총 본인부담금이 기준을 넘으면 보상 대상입니다. 단, 지급 금액이 2,000원 미만이면 지급되지 않습니다.
2종 수급자 보상금 지급 조건
2종 수급자는 매 1개월 동안 본인부담금이 20만원을 초과한 경우 그 초과분의 50%를 보상받습니다. 만약 한 달에 25만원을 냈다면 20만원을 뺀 5만원의 절반인 2만 5천원을 돌려받게 됩니다. 1종에 비해 기준 금액이 훨씬 높지만, 초과 금액에 대한 보상 비율은 동일합니다.
2종 수급자도 입원, 외래, 약제비가 모두 포함되며, 2026년부터는 1종과 마찬가지로 '매 1개월(1일~말일)' 기준으로 통일되었습니다. 따라서 월말과 월초에 걸쳐 진료를 받았더라도 각 달의 본인부담금을 따로 계산합니다.
보상금 지급 제외 항목
- 노인틀니, 치과임플란트 비용
- 선별급여 항목
- 상급종합병원·종합병원·병원·한방병원의 2~3인실 병실료
- 추나요법
- 연간 외래진료 365회 초과 시 발생한 비용
- 입원 식대 중 본인부담금
- 비급여 항목
이 외에도 장애인 의료비 지원, 긴급복지지원, 보건소의 희귀질환 지원 등 다른 사업에서 이미 지원을 받은 경우에는 그 금액을 제외한 본인부담금만 보상 대상이 됩니다. 이중 지급을 방지하기 위한 조치입니다.
의료급여 본인부담금 상한제 기준
본인부담금 상한제는 보상금보다 더 강력한 보호 장치입니다. 일정 기준을 넘으면 초과 금액을 전액 돌려받기 때문에, 고액의 의료비가 발생했을 때 경제적 부담을 크게 줄일 수 있습니다.
1종 수급자 상한제 적용 기준
1종 수급자는 매 1개월 동안 본인부담금이 5만원을 초과하면 그 초과 금액 전액을 돌려받습니다. 예를 들어 한 달에 7만원을 냈다면 5만원을 뺀 2만원 전액이 환급됩니다. 보상금처럼 50%만 받는 게 아니라 100% 전액이 돌아오는 점이 핵심입니다.
2026년부터는 '매 30일'이 아닌 '매 1개월(1일~말일)' 기준으로 바뀌었기 때문에, 매달 1일부터 말일까지의 진료비를 합산하여 5만원을 넘으면 바로 상한제가 적용됩니다. 입원, 외래, 약제비 모두 포함되며, 지급 금액이 2,000원 미만이면 지급되지 않습니다.
2종 수급자 상한제 적용 기준
2종 수급자는 연간 본인부담금이 80만원을 초과하면 그 초과 금액 전액을 환급받습니다. 다만 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 상한 기준이 120만원으로 올라갑니다. 예를 들어 1년 동안 병원비로 총 100만원을 냈다면 80만원을 뺀 20만원 전액을 돌려받습니다.
2종 수급자의 기산일은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지이며, 이 기간 동안 발생한 모든 본인부담금을 합산합니다. 보상금을 이미 받았더라도 상한제는 별도로 적용되는데, 보장기관이 보상금을 먼저 공제한 후 상한제 초과 금액을 계산합니다.
상한제와 보상금의 중복 적용 방식
| 구분 | 보상금 | 상한제 |
|---|---|---|
| 1종 기준 | 매월 2만원 초과 5만원 이하 | 매월 5만원 초과 |
| 2종 기준 | 매월 20만원 초과 | 연간 80만원 초과 |
| 환급 비율 | 초과분의 50% | 초과분의 100% |
| 지급 시기 | 매월 | 1종 매월, 2종 연간 |
2종 수급자의 경우 보상금을 선 적용한 후 본인부담금이 상한 기준을 초과하면 사후에 추가로 환급받습니다. 즉, 두 제도는 순차적으로 적용되며 이중으로 혜택을 받을 수 있습니다.
보상금과 상한제 신청 방법
두 제도 모두 자동으로 돈이 들어오는 게 아니라 신청을 해야 하는데, 방법은 크게 두 가지입니다. 본인이 직접 신청하거나, 국민건강보험공단에서 통보를 받은 보장기관이 안내문을 보내면 그에 따라 처리하면 됩니다.
수급권자 직접 신청 절차
병원에서 본인부담금을 납부한 후 진료비 영수증을 받았다면, 거주지 관할 시·군·구청에 본인부담금 지급청구서를 제출하면 됩니다. 청구서는 의료급여법 시행규칙 별지 제11의3호 서식을 사용하며, 진료비 계산서와 세부 내역서를 함께 제출합니다.
보장기관은 제출된 서류와 전산 시스템의 진료 내역을 확인하여 지급 가능 금액을 산정합니다. 이때 이미 받은 보상금, 대지급금, 기타 의료비 지원금을 모두 확인한 후 초과 금액만 수급자 본인 계좌로 무통장 입금합니다.
📋 직접 신청 시 필요 서류
- 본인부담금 지급청구서 (시행규칙 별지 제11의3호 서식)
- 진료비 계산서 및 세부 내역서
- 진료비 영수증 원본
대지급금 미상환액이 있는 경우, 수급자의 동의를 받아 환급금에서 대지급금을 먼저 상환하고 남은 금액을 지급할 수 있습니다. 또한 추후 의료급여비용 심사 조정 시 지급 금액의 일부를 환수할 수 있다는 점도 안내받게 됩니다.
공단 통보 후 보장기관 지급
국민건강보험공단은 매월 또는 매년 기준에 따라 본인부담 보상금 및 상한제 지급 대상자를 발췌합니다. 1종 수급자의 경우 매월 1회, 2종 수급자 상한제는 매년 1회(6월) 대상자 명단과 급여 내역을 보장기관에 통보합니다.
보장기관은 공단으로부터 자료를 받으면 매 반기별로 수급자에게 지급 안내문을 발송합니다. 이 경우 수급자가 별도로 청구 절차를 밟을 필요 없이, 행복이음 시스템을 통해 등록 계좌로 자동 입금 처리됩니다. 2023년 9월 29일부터는 압류 방지 계좌로도 입금이 가능합니다.
지급 제외 대상인 경우에는 별도 통보를 생략하며, 수급자가 전출입한 경우에는 건강보험공단의 전산 발췌일 기준으로 최종 보장기관이 지급을 담당합니다. 미지급된 본인부담 보상금이 있다면 보장기관이 수급자에게 안내하며, 소멸시효는 3년입니다.
1종과 2종 수급자 혜택 차이
1종과 2종 수급자는 의료급여 본인부담률부터 다르기 때문에, 보상금과 상한제 기준도 완전히 다릅니다. 본인이 어느 유형인지 정확히 알고 있어야 받을 수 있는 혜택을 놓치지 않습니다.
1종 수급자가 받을 수 있는 혜택
1종 수급자는 본인부담금 자체가 적기 때문에 보상금과 상한제 기준도 낮게 설정되어 있습니다. 매월 2만원 초과 5만원 이하일 때 보상금 50%를 받고, 5만원을 초과하면 상한제로 초과분 전액을 환급받습니다.
예를 들어 한 달에 병원비로 3만원을 냈다면 보상금으로 5천원을 받고, 6만원을 냈다면 상한제로 1만원을 받습니다. 만약 4만 5천원을 냈다면 보상금 1만 2,500원만 받게 되는데, 상한제 기준인 5만원을 넘지 않았기 때문입니다.
2종 수급자가 받을 수 있는 혜택
2종 수급자는 1종보다 본인부담률이 높아서 보상금과 상한제 기준도 훨씬 높습니다. 매월 20만원을 초과해야 보상금을 받고, 연간 80만원(요양병원 장기입원 시 120만원)을 넘어야 상한제가 적용됩니다.
예를 들어 한 달에 25만원을 냈다면 보상금 2만 5천원을 받고, 1년 동안 총 100만원을 냈다면 상한제로 20만원을 전액 환급받습니다. 2종 수급자는 보상금을 먼저 적용한 후 남은 본인부담금이 연간 상한 기준을 넘으면 추가로 상한제 환급을 받습니다.
자격 변경 시 적용 방식
월 중에 건강보험과 의료급여 1종 사이에서 자격이 변경되더라도, 본인부담금이 상한 기준을 초과하는 경우 본인부담금 상한제가 적용됩니다. 이는 건강보험과 의료급여 1종 모두 상한제를 운영하고 있기 때문입니다.
다만 의료급여 1종과 2종 사이의 변경이나, 2종에서 건강보험으로의 변경은 각각의 제도가 다르기 때문에 변경 전후의 본인부담금을 별도로 계산합니다.
신청 시 주의사항과 환급 시기
보상금과 상한제를 신청할 때 반드시 알아야 할 주의사항이 있습니다. 특히 이중 지급 방지를 위해 다른 의료비 지원을 받았는지 확인하고, 환급 시기와 방법을 정확히 이해해야 합니다.
이중 지급 방지 확인 사항
의료급여법 제4조에 따라 다른 사업에서 이미 의료비 지원을 받은 경우, 그 금액을 제외한 본인부담금만 보상 대상이 됩니다. 장애인복지법에 따른 장애인 의료비 지원, 긴급복지지원법의 의료비 지원, 보건소의 희귀질환·중증난치질환 지원 등이 여기에 해당합니다.
또한 사회복지공동모금회 등 공공기관에서 지원받은 진료비나 수급자 본인이 지급하지 않은 진료비도 보상금 및 상한제 계산에서 제외됩니다. 보장기관은 신청을 받으면 행복이음 시스템을 통해 다른 지원 내역을 확인한 후 지급 금액을 산정합니다.
환급 금액 계산 방법
보상금과 상한제는 각각 별도로 계산되지만, 실제 지급 시에는 순차적으로 적용됩니다. 2종 수급자의 경우 먼저 보상금 50%를 받고, 연간 누적 본인부담금에서 이미 받은 보상금을 공제한 후 상한 기준을 초과하면 추가로 환급받습니다.
💰 환급 금액 계산 예시 (2종 수급자)
- 월간 본인부담금 25만원 발생
- 보상금: (25만원 - 20만원) × 50% = 2만 5천원
- 연간 누적 본인부담금 100만원 (보상금 차감 전)
- 보상금 총액 차감 후 잔액이 80만원 초과 시
- 상한제: 초과 금액 전액 환급
지급 금액이 2,000원 미만인 경우에는 지급되지 않으며, 실제 입금 시에는 원 단위를 절사하여 지급합니다. 또한 추후 의료급여비용 심사 조정으로 진료비가 변경되면 지급 금액의 일부를 환수할 수 있습니다.
대지급금 상계 처리
수급자가 의료급여 대지급금을 받은 후 상환하지 않은 체납액이 있는 경우, 본인부담 보상금이나 상한금을 지급할 때 수급자의 동의를 받아 대지급금 상환액으로 먼저 상계 처리합니다. 상계 후 남은 금액이 있으면 그 금액을 수급자에게 지급합니다.
대지급금 제도는 수급자가 본인부담금을 납부할 능력이 없을 때 보장기관이 대신 지급한 후 나중에 상환받는 제도입니다. 따라서 보상금이나 상한금 환급액이 발생하면 미상환 대지급금을 우선적으로 회수하는 것이 원칙입니다.
의료급여 보상금과 상한제 활용법
두 제도를 제대로 활용하면 의료비 부담을 크게 줄일 수 있습니다. 매달 본인부담금이 얼마나 나왔는지 꼼꼼히 확인하고, 기준을 넘었다면 즉시 신청하는 습관을 들여야 합니다. 특히 1종 수급자는 매월 2만원만 넘어도 보상금을 받을 수 있으니 영수증을 잘 챙겨두는 것이 중요합니다. 2종 수급자도 매달 20만원 기준을 체크하고, 연말에는 연간 누적 금액이 80만원을 넘는지 반드시 확인해야 추가 환급을 받을 수 있습니다.
보장기관에서 안내문을 보내주지만, 본인이 먼저 확인하고 청구하는 것이 더 빠릅니다. 진료비 계산서와 영수증을 모아두었다가 관할 시·군·구청에 방문하거나 우편으로 신청하면 되고, 공단에서 통보한 경우에는 별도 신청 없이 자동으로 입금됩니다. 압류 방지 계좌를 지정해두면 채권자로부터 압류당할 걱정 없이 안전하게 환급금을 받을 수 있습니다.
의료급여 보상금과 상한제 자주 묻는 질문
Q1. 보상금과 상한제를 둘 다 받을 수 있나요?
네, 가능합니다. 보상금은 일정 금액 초과 시 50%를 환급하고, 상한제는 더 높은 기준을 넘으면 초과분 전액을 환급하는 별개의 제도입니다. 1종 수급자는 매월 2만원 초과 시 보상금, 5만원 초과 시 상한제가 적용되며, 2종 수급자는 보상금을 먼저 받은 후 연간 누적 본인부담금이 80만원을 넘으면 상한제로 추가 환급을 받습니다.
Q2. 신청 기한이 따로 있나요?
의료급여법 제31조에 따라 소멸시효는 3년입니다. 진료를 받은 날로부터 3년 이내에 신청하면 환급받을 수 있습니다. 다만 보장기관에서 매월 또는 매년 지급 대상자를 발췌하여 안내하므로, 안내문을 받으면 빠른 시일 내에 처리하는 것이 좋습니다. 미지급 보상금이 있는 경우 보장기관이 별도로 안내합니다.
Q3. 여러 병원을 다녔는데 합산되나요?
네, 입원, 외래, 약제비 등 모든 의료기관에서 발생한 본인부담금이 합산됩니다. 1종 수급자는 매 1개월(1일~말일) 동안, 2종 수급자는 매월 또는 연간 기준으로 모든 진료비를 합쳐서 계산합니다. 따라서 한 병원에서 소액이라도 여러 병원을 다녔다면 총액이 기준을 넘을 수 있으니 영수증을 모두 보관해야 합니다.
Q4. 틀니나 임플란트 비용도 환급받을 수 있나요?
아니요, 노인틀니와 치과임플란트 비용은 보상금 및 상한제 대상에서 제외됩니다. 그 외에도 선별급여, 상급병실료(2~3인실), 추나요법, 입원 식대, 비급여 항목 등은 환급 대상이 아닙니다. 또한 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하여 본인부담률 30%가 적용된 경우도 제외됩니다.
Q5. 공단에서 통보하면 자동으로 입금되나요?
공단에서 보장기관에 지급 대상자를 통보하면, 보장기관이 다른 의료비 지원 내역을 확인한 후 행복이음 시스템을 통해 등록 계좌로 입금합니다. 별도의 청구 절차는 필요 없으며, 매 반기별로 지급 안내문을 받게 됩니다. 2023년 9월 29일부터는 압류 방지 계좌로도 입금이 가능합니다.
Q6. 수급자 유형이 변경되면 어떻게 되나요?
월 중에 건강보험과 의료급여 1종 사이에서 자격이 변경되더라도 본인부담금이 상한 기준을 초과하면 상한제가 적용됩니다. 다만 1종과 2종 사이의 변경이나 2종에서 건강보험으로 변경된 경우에는 각 제도의 기준이 다르므로, 변경 전후의 본인부담금을 별도로 계산합니다.
Q7. 전출입하면 어디서 신청해야 하나요?
수급자가 전출입한 경우 건강보험공단의 전산 발췌일 기준으로 최종 보장기관이 지급을 담당합니다. 전출지 보장기관은 전입지 보장기관으로 관련 자료를 송부하며, 전입지 보장기관은 이전 거주지에서 본인부담 보상금, 대지급금, 상한제 지급 여부 등을 확인한 후 처리합니다.
